Сакроілеїт: як відрізнити від болю в попереку, яке обстеження пройти і коли потрібна ін'єкція в суглоб

Біль у крижах і сідниці — скарга, з якою пацієнти роками ходять від невролога до ортопеда і назад, отримуючи діагнози «остеохондроз», «радикуліт» або «міофасціальний синдром» і лікування, яке не дає стійкого результату. Між тим справжньою причиною болю нерідко є сакроілеїт — запалення крижово-клубового суглоба, яке має специфічні симптоми, потребує особливої діагностики і принципово іншого підходу до лікування. Якщо біль у крижах не минає, іррадіює в сідницю або стегно і посилюється вранці — є всі підстави перевірити стан крижово-клубового зчленування: лікування сакроілеїту сьогодні включає як сучасні малоінвазивні ін'єкційні методи, так і радіочастотну денервацію для тривалого знеболення.

Що таке сакроілеїт і де знаходиться крижово-клубовий суглоб

Крижово-клубовий суглоб, або крижово-клубове зчленування, — парне зчленування між крижовою кісткою хребта і клубовими кістками тазу. Незважаючи на те що рухливість у цьому суглобі мінімальна, він виконує надзвичайно важливу функцію: передає навантаження від хребта на кістки тазу і нижні кінцівки під час ходьби, стояння і будь-яких рухів тілом. Саме через це постійне навантаження і особливості іннервації крижово-клубовий суглоб є частою, але нерідко недооціненою причиною болю в нижній частині спини.

Сакроілеїт — це запалення крижово-клубового суглоба, яке може мати запальну, інфекційну, дегенеративну або механічну природу. За локалізацією розрізняють односторонній сакроілеїт — найчастіша форма при інфекційному або механічному ураженні — і двосторонній, характерний для системних запальних захворювань: анкілозуючого спондиліту і псоріатичного артриту. Двосторонній симетричний сакроілеїт є одним з діагностичних критеріїв хвороби Бехтерєва.

Причини сакроілеїту: від запалення до інфекції

Правильне визначення причини сакроілеїту є ключовим кроком, оскільки від цього кардинально залежить тактика лікування: те, що допомагає при дегенеративному сакроілеїті, може бути неефективним або навіть шкідливим при інфекційному або системному запальному ураженні.

Запальні причини сакроілеїту об'єднують групу системних ревматологічних захворювань. Анкілозуючий спондиліт, або хвороба Бехтерєва, — хронічне запальне захворювання хребта і крижово-клубових суглобів, що генетично асоційоване з антигеном HLA-B27. Двосторонній сакроілеїт є його раннім і обов'язковим проявом. Псоріатичний артрит уражає суглоби у пацієнтів з псоріазом і може давати як одно-, так і двосторонній сакроілеїт. Реактивний артрит розвивається після кишкових або урогенітальних інфекцій і нерідко проявляється саме болем у крижово-клубовому суглобі. Запальні захворювання кишківника — хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт — у 10–20% випадків супроводжуються ураженням крижово-клубових суглобів.

Інфекційний сакроілеїт є окремою і невідкладною формою: бактерії потрапляють у суглоб гематогенним шляхом або з сусідніх тканин і викликають гнійне запалення. Ця форма вимагає антибактеріальної терапії, а при формуванні абсцесу — хірургічного дренування. Змішування інфекційного сакроілеїту з запальним і призначення кортикостероїдів замість антибіотиків є небезпечною помилкою.

Дегенеративний сакроілеїт розвивається внаслідок остеоартрозу крижово-клубового зчленування — поступового зношування суглобового хряща під впливом вікових змін і хронічного навантаження. Механічні причини включають надмірне навантаження при вагітності і пологах — розтягнення зв'язок суглоба є однією з найпоширеніших причин болю в крижах у жінок після пологів, — а також спортивні травми і падіння на крижі.

Симптоми сакроілеїту: як проявляється запалення крижово-клубового суглоба

Клінічна картина сакроілеїту залежить від його причини, але є симптоми, спільні для більшості форм цього захворювання.

Біль локалізується переважно в ділянці крижів — нижче поперекового відділу і вище сідничної складки. Характерна іррадіація в сідницю, пах і по передній або задній поверхні стегна. Важливо, що іррадіація при сакроілеїті, як правило, не опускається нижче коліна, тоді як при грижі диска L5–S1 біль нерідко доходить до стопи і пальців.

При запальному сакроілеїті характерна ранкова скутість тривалістю понад 30–60 хвилин, яка поступово зменшується при русі і розігріванні. Це принципова відмінність від дегенеративного ураження, при якому біль, навпаки, посилюється при навантаженні — ходьбі, підйомі сходами, тривалому стоянні — і зменшується у спокої.

Положення тіла суттєво впливає на інтенсивність болю: при сакроілеїті пацієнти нерідко відзначають посилення болю в положенні лежачи на боці з підтягнутими ногами і при тривалому сидінні. Перехід зі стільця у вертикальне положення є особливо болісним. Системні симптоми при запальному сакроілеїті включають загальну втому, субфебрильну лихоманку, а при хворобі Бехтерєва — ураження очей (увеїт) і шкіри.

Сакроілеїт чи грижа диска L5–S1: як відрізнити

Грижа диска L5–S1 і сакроілеїт дають настільки схожу клінічну картину, що навіть досвідчені лікарі нерідко плутають ці два стани. Обидва проявляються болем у нижній частині спини з іррадіацією в сідницю і ногу, обмеженням рухливості і погіршенням якості життя. Проте є принципові відмінності, які дозволяють запідозрити правильний діагноз до МРТ.

При грижі диска L5–S1 біль чітко корінцевий: він поширюється по задній або передній поверхні стегна, опускається нижче коліна і може доходити до стопи і пальців у зоні іннервації конкретного корінця. При сакроілеїті іррадіація рідко опускається нижче коліна і має дифузніший, менш чіткий характер.

Провокаційні тести є ключовим інструментом клінічної діагностики сакроілеїту. Симптом Патрика (FABER-тест): в положенні лежачи нога згинається в кульшовому і коліному суглобах, стопа кладеться на протилежне коліно — поява болю в крижово-клубовому суглобі вказує на його ураження. Симптом Генслена: пацієнт лежить на краю кушетки, одна нога звисає вниз — поява болю в крижах є позитивним тестом. Компресійний і дистракційний тести передбачають тиск на крила клубових кісток і їх розведення — провокація болю в крижово-клубовому зчленуванні підтверджує сакроілеїт.

Від коксартрозу сакроілеїт відрізняється локалізацією болю: при артрозі кульшового суглоба біль зосереджений у паху і посилюється при ротації стегна, тоді як при сакроілеїті біль локалізується вище і медіальніше. При міофасціальному синдромі є характерні тригерні точки в м'язах, і біль відтворюється при їхній пальпації, тоді як провокаційні тести на крижово-клубовий суглоб негативні.

Діагностика сакроілеїту: яке обстеження пройти

Точна діагностика сакроілеїту потребує поєднання клінічного обстеження, інструментальної візуалізації і лабораторних аналізів — жоден із методів окремо не дає повної картини.

• МРТ таза і крижово-клубових суглобів є найчутливішим методом ранньої діагностики: МРТ виявляє набряк кісткового мозку і запалення синовіальної оболонки вже на тих стадіях, коли рентген і КТ ще не показують жодних змін; це особливо важливо при підозрі на анкілозуючий спондиліт у молодих пацієнтів
• КТ крижово-клубових суглобів дає детальну картину кісткових змін: ерозій суглобових поверхонь, субхондрального склерозу і анкілозу на пізніх стадіях запального сакроілеїту; незамінна при плануванні ін'єкційних процедур під КТ-контролем
• рентгенографія таза є скринінговим методом: виявляє структурні зміни суглоба на середніх і пізніх стадіях, але малоінформативна на ранніх
• сцинтиграфія та SPECT оцінюють активність метаболічних процесів у суглобі і застосовуються при неоднозначних даних МРТ або при підозрі на мультифокальне ураження
• лабораторна діагностика включає СРБ і ШОЕ як маркери активного запалення, HLA-B27 для діагностики анкілозуючого спондиліту, ревматоїдний фактор для виключення ревматоїдного артриту і загальний аналіз крові для оцінки ознак інфекції
• діагностична блокада крижово-клубового суглоба з введенням анестетика під КТ або УЗД-контролем є золотим стандартом підтвердження того, що саме цей суглоб є джерелом болю: якщо після блокади біль зникає на 80% і більше — діагноз підтверджено

Консервативне лікування запалення крижово-клубового суглоба

Консервативне лікування є першим етапом терапії сакроілеїту і підбирається залежно від встановленої причини запалення.

НПЗП є першою лінією терапії при будь-якій формі неінфекційного сакроілеїту: вони ефективно знімають біль і запалення в гострому і підгострому періоді. При запальному сакроілеїті на фоні анкілозуючого спондиліту НПЗП не лише знеболюють, а й гальмують прогресування структурних змін при тривалому прийомі. Базисна протизапальна терапія — метотрексат, сульфасалазин — призначається при псоріатичному і реактивному артриті. Біологічна терапія інгібіторами ФНП є стандартом лікування хвороби Бехтерєва при недостатній ефективності НПЗП і суттєво уповільнює прогресування анкілозу.

При інфекційному сакроілеїті системна антибактеріальна терапія є обов'язковою і призначається відразу після верифікації збудника. Призначення кортикостероїдів при підозрі на інфекційний сакроілеїт до виключення інфекційної природи є неприпустимим. Фізіотерапія і лікувальна фізкультура при запальному сакроілеїті на фоні Бехтерєва є не менш важливими, ніж медикаменти: регулярна рухова активність гальмує формування анкілозу і підтримує рухливість хребта. При дегенеративному сакроілеїті мануальна терапія і м'якотканинні техніки можуть ефективно зменшувати больовий синдром за відсутності активного запалення.

Малоінвазивне лікування сакроілеїту: блокади та радіочастотна денервація

При недостатній ефективності консервативного лікування або при вираженому больовому синдромі сучасна нейрохірургія і інтервенційна медицина пропонують малоінвазивні методи прямого впливу на крижово-клубовий суглоб.

• блокада крижово-клубового суглоба з введенням кортикостероїдів і анестетика під КТ або УЗД-контролем — найефективніший і найшвидший метод усунення болю при сакроілеїті: препарат вводиться безпосередньо в порожнину суглоба, забезпечуючи виражений протизапальний і знеболювальний ефект тривалістю від кількох тижнів до кількох місяців
• радіочастотна денервація (абляція) крижово-клубового суглоба — термічне пошкодження больових нервових гілок, що іннервують суглоб: процедура виконується під КТ-контролем і забезпечує значне зменшення болю тривалістю від 6 місяців до 2 років; є методом вибору при хронічному сакроілеїті після підтвердження ефекту діагностичної блокади
• ін'єкції збагаченої тромбоцитами плазми (PRP) стимулюють регенерацію хряща і зв'язок при дегенеративному ураженні крижово-клубового зчленування і розглядаються як альтернатива кортикостероїдам при протипоказаннях до останніх
• хірургічний дренаж при інфекційному сакроілеїті з формуванням абсцесу є невідкладним втручанням: евакуація гнійного вмісту суглоба відновлює відтік і є обов'язковою умовою успіху антибактеріальної терапії

Вибір між блокадою і радіочастотною денервацією залежить від тривалості больового синдрому і відповіді на попереднє лікування. Блокада є першим кроком і одночасно діагностичним тестом: якщо вона дала значне, але короткочасне полегшення — пацієнт є кандидатом на радіочастотну денервацію для досягнення тривалого ефекту. Обидві процедури виконуються амбулаторно або в умовах одноденного стаціонару без загальної анестезії.

Коли звертатися до нейрохірурга при сакроілеїті

Якщо біль у крижах і сідниці не минає попри лікування, МРТ показує зміни крижово-клубових суглобів або консервативна терапія дає лише короткочасний ефект — це привід для консультації фахівця, який має досвід як у точній діагностиці, так і в малоінвазивних ін'єкційних методах лікування сакроілеїту.

Записатися на консультацію до нейрохірурга Олексія Леонтьєва можна на сайті leontiev-oleksii.com.ua. Переваги звернення до цього фахівця:

• експертна діагностика з аналізом МРТ таза, КТ і лабораторних показників та підбором оптимального методу лікування залежно від причини і форми сакроілеїту
• застосування сучасних малоінвазивних методів: блокади крижово-клубового суглоба під КТ-контролем і радіочастотна денервація для тривалого знеболення при хронічному сакроілеїті
• індивідуальний підхід: диференціація запального, дегенеративного та інфекційного сакроілеїту і підбір терапії з урахуванням причини, стадії і супутніх захворювань
• великий практичний досвід нейрохірурга у лікуванні болю в крижово-клубовому суглобі та суміжних станів хребта і тазу
• повний супровід на всіх етапах: від консультації і діагностики до ін'єкційних процедур і динамічного спостереження після лікування

Не терпіть біль у крижах і не лікуйте сакроілеїт наосліп без точного діагнозу. Запишіться на консультацію на сайті leontiev-oleksii.com.ua і отримайте фахову оцінку вашого стану від досвідченого нейрохірурга.

Стаття має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. При підозрі на інфекційний сакроілеїт з лихоманкою і різким погіршенням стану — зверніться по медичну допомогу невідкладно.